Piciorul diabetic: cauze, simptome si tratament

Ultima actualizare 2023-12-01 de admin

Diabetul zaharat este o boala grava, cu evolutie lenta, care, daca nu este controlata in mod corespunzator poate cauza numeroase leziuni pe tot corpul.

Piciorul diabetic este un termen care cuprinde boli si modificari care apar adesea la picioarele pacientilor cu diabet zaharat.

Problema, care apare la pana la 1/3 din pacientii diabetici, daca nu este recunoscuta si tratata la timp, poate evolua in complicatii grave, provocand de la formarea ulcerelor profunde si extinse pana la necesitatea amputarii piciorului.

Asa-numitul picior diabetic este una dintre cele mai frecvente complicatii la pacientii diabetici, fiind rezultatul final al unui set de modificari pe care diabetul le provoaca la nivelul membrelor inferioare, inclusiv leziuni ale nervilor, modificari ale circulatiei arteriale, imunitate redusa si modificari ale anatomiei a oaselor piciorului. Sa explicam:

Leziuni ale nervilor

Nivelurile cronice crescute de glucoza provoaca leziuni ale nervilor periferici, ducand la o afectiune numita neuropatie diabetica.

Pacientul cu neuropatie diabetica poate pierde senzatia normala a picioarelor, avand dificultati de a simti durerea si distribuind corect greutatea corporala peste picioare. Acesti factori pot duce la presiune anormala asupra regiunilor picioarelor in timpul mersului, facilitand dezvoltarea punctelor de presiune si a ranilor caloase in piele, tesuturi moi, oase si articulatii. Ulcerele pot aparea daca nu exista ingrijire pentru picioarele pacientului diabetic.

Neuropatia diabetica poate, de asemenea, sa slabeasca anumiti muschi ai picioarelor, contribuind in continuare la deformarea piciorului. In timp, leziunile repetate ale oaselor si articulatiilor pot modifica drastic anatomia piciorului, creand un ciclu vicios in care fiecare noua leziune favorizeaza aparitia altora.

Leziunea arterelor picioarelor

Un alt factor important in dezvoltarea piciorului diabetic este deteriorarea vaselor de sange care hranesc picioarele. Diabetul cronic slab controlat afecteaza arterele membrelor inferioare, reducand fluxul de sange la picioare. Aceasta circulatie deficitara poate provoca ischemie cutanata, contribuind la formarea ulcerelor si afectand vindecarea ranilor.

La unii pacienti, leziunile vasculare sunt atat de severe incat partile piciorului devin ischemice, progresand spre gangrena. Aproximativ 5% dintre diabetici ajung sa amputeze un deget sau chiar intregul picior, din cauza acestei complicatii.

Infectie

Al treilea factor pentru aparitia piciorului diabetic este afectarea sistemului imunitar care apare in diabet, facilitand aparitia infectiilor si ingreunand vindecarea ranilor.

Datorita circulatiei sanguine slabe, este posibil ca antibioticele sa nu ajunga corect la locul infectiei, cu riscul raspandirii infectiei in sange, provocand sepsis .

Pacientii cu diabet trebuie sa invete sa-si analizeze propriile picioare si sa stie sa recunoasca semnele si simptomele timpurii ale problemelor piciorului diabetic.

Factori de risc piciorul diabetic

Recunoasterea timpurie si gestionarea factorilor de risc sunt importante pentru a preveni aparitia ulceratiilor si a leziunilor grave ale piciorului.

Principalul factor de risc este diabetul zaharat slab controlat, deoarece nivelurile persistente de glucoza sunt responsabile de modificarile fiziopatologice care duc la aparitia piciorului diabetic.

Alti factori de risc importanti au fost deja introdusi: neuropatie, deformari ale piciorului si semne de boala vasculara. Toate cele trei pot fi identificate printr-o examinare fizica atenta a membrelor inferioare.

Dintre acestea, neuropatia pare a fi cea mai importanta in dezvoltarea piciorului diabetic. Aproximativ 80% dintre pacientii cu ulcer la nivelul piciorului au leziuni la nivelul nervilor periferici, care se manifesta clinic ca pierderea senzatiei, durerii si pierderea fortei la unul sau la ambele picioare.

Utilizarea incaltamintei care nu este potrivita pentru diabetici creste, de asemenea, riscul de complicatii, mai ales daca pacientul prezinta pete rosii, pete inflamate, vezicule, calusuri, picioare plate, bunions sau dureri frecvente asociate purtarii incaltamintei.

Tigarile sunt o alta problema importanta, deoarece tutunul deterioreaza vasele de sange mici ale picioarelor si picioarelor, favorizand progresul leziunii vasculare si impiedicand procesul de vindecare a leziunilor cutanate existente.

Clasificarea riscului pentru ulcer

Exista mai multe sisteme de evaluare a riscurilor concepute pentru a prezice aparitia ulcerelor piciorului la pacientii cu diabet zaharat. Un astfel de sistem, dezvoltat de Grupul international de lucru pentru piciorul diabetic, stratifica pacientii dupa cum urmeaza:

• Grupa 0 – Nu exista dovezi de neuropatie.
• Grupa 1 – Neuropatie prezenta clinic, dar nu exista dovezi ale deformarii piciorului sau ale bolii vasculare periferice.
• Grupa 2 – Neuropatie cu dovezi de deformare sau boala vasculara periferica.
• Grupa 3 – Istoricul ulcerarii piciorului sau amputarea unui membru inferior.

Intr-un studiu prospectiv controlat pe 225 de pacienti cu diabet zaharat, utilizarea acestui sistem a dus la urmatoarele rezultate dupa 30 de luni de urmarire:

• Grupa 0 – 5% dintre pacienti au dezvoltat ulcere si niciunul nu a necesitat amputare.
• Grupa 1 – 13% au dezvoltat ulcere si niciuna nu a necesitat amputare.
• Grupul 2 – 14% au dezvoltat ulcere si 2% au necesitat amputarea.
• Grupa 3 – 65% au dezvoltat ulcere si 26% au necesitat amputarea.

Simptome piciorul diabetic

Fiecare pacient diabetic trebuie intrebat in timpul consultatiilor daca simte vreun disconfort la picioare sau picioare. Daca raspunsul este afirmativ, ar trebui adresate alte intrebari pentru a evalua gravitatea afectiunii:

Ce simti in picioare?
a) Arsura, amorteala sau furnicaturi (2 puncte).
b) Oboseala, crampe sau durere (1 punct).

Care este localizarea simptomelor?
a) Picioare (2 puncte).
b) Viteii (1 punct).
c) Alte locuri (fara puncte).

Te-au trezit simptomele noaptea?
a) Da (1 punct).
b) Nu (fara puncte).

Cand apar simptomele?
a) Mai rau noaptea (2 puncte).
b) Prezent zi si noapte (1 punct).
c) Prezent doar in timpul zilei (fara cusaturi).

Ce amelioreaza simptomele?
a) Mers (2 puncte);
b) Ridica-te (1 punct);
c) Asezat, culcat sau nimic nu usureaza (fara cusaturi).

Scorul total al simptomelor poate determina severitatea neuropatiei:

• 0 la 2 – Normal.
• 3 la 4 – Lumina.
• 5 la 6 – Moderat.
• 7-9 – Grav.

Cateva indicii simple pot indica probleme circulatorii. Un puls slab la nivelul picioarelor, picioarele reci, pielea subtire, stralucitoare, pielea purpurie, uscata, solzoasa sau caderea parului sunt semne ca picioarele nu primesc suficient sange.

Neuropatia diabetica poate duce la senzatii neobisnuite la nivelul picioarelor si picioarelor, inclusiv durere, arsura, furnicaturi si amorteala. Pacientul poate pierde capacitatea de a recunoaste caldura si frigul. Perceptia presiunii asupra picioarelor este, de obicei, modificata.

Neuropatia poate progresa foarte lent, determinand pierderea treptata a senzatiei. Pacientul poate observa problema numai atunci cand piciorul este complet amortit. Acest lucru poate fi foarte periculos, deoarece pacientul nu poate fi constient de faptul ca pantofii sunt raniti, poate sa nu observe prezenta unei pietre mici in interiorul pantofilor sau sa observe ca exista o rana pe picior care se inrautateste.

Structura si aspectul picioarelor pot indica prezenta unui picior diabetic. Afectarea nervilor poate schimba modul in care un pacient paseste si sta in picioare, provocand deformari articulare si osoase.

Orice rani sau roseata pe picioarele unui pacient cu diabet trebuie examinate cu atentie. Ulcerele piciorului diabetic incep de obicei cu rani mici, care la alte persoane s-ar vindeca fara probleme.

Ulcerele piciorului diabetic

Ulcerele piciorului diabetic apar de obicei din doua motive: rani cauzate de traume sau incaltaminte necorespunzatoare; sau ulcere cronice, de obicei pe talpile picioarelor, cauzate de o combinatie de neuropatie diabetica, circulatie slaba si deformari osoase.

Deoarece pacientul diabetic are de obicei o imunitate scazuta si o circulatie slaba in picioare, aceste ulcere, pe langa faptul ca nu se vindeca usor, prezinta riscul de a se contamina cu bacterii care colonizeaza in mod natural pielea, cum ar fi streptococii si stafilococii.

Ulcerele, daca nu sunt tratate corespunzator, pot evolua in leziuni extinse si profunde, chiar compromitand muschii si chiar oasele. Un ulcer infectat se poate transforma in osteomielita, care este o infectie grava a oaselor.

In unele cazuri, cand circulatia sangelui este deja grav compromisa, antibioticele nu functioneaza pentru tratarea infectiei si singura solutie este amputarea unei parti a piciorului pentru a preveni moartea pacientului din cauza unei infectii generalizate.

Severitatea ulcerelor poate fi clasificata in 4 grade si etape:

Titluri:

• Gradul 0: ulcer preulcerativ sau superficial.
• Gradul 1: ulcer care nu implica tendon, capsula sau os.
• Gradul 2: afectarea tendonului sau capsulara fara os palpabil.
• Gradul 3: implicare la nivelul osului.

Etape:

• A: neinfectat.
• B: infectat.
• C: ischemic (cu circulatie arteriala slaba).
• D: infectat si ischemic.

Clasele si etapele descrise mai sus servesc la ghidarea tipului de tratament (vezi mai jos).

Picior Charcot

Piciorul lui Charcot, numit si osteoartropatia acuta a lui Charcot, este consecinta ulterioara a neuropatiei diabetice la nivelul membrelor inferioare.

Artropatia Charcot este o distrugere cronica, progresiva si totala a articulatiei purtatoare de greutate, caracterizata prin distrugerea oaselor, articulatiilor, tendoanelor si tesuturilor moi din picioare si glezne, rezultand o deformare invalidanta.

Tratament piciorul diabetic

Tratamentul piciorului diabetic presupune masuri pentru prevenirea aparitiei ulcerelor si a leziunilor osoase si tratamentul infectiilor in ulcerele existente.

Semne de necaz

Pacientii diabetici pentru a evita piciorul diabetic trebuie sa solicite sfatul medicului daca prezinta oricare dintre problemele piciorului de mai jos:

• Unghia incarnata.
• Blistere pe picioare.
• Negii pe talpile picioarelor.
• Piciorul sportivului (pecingine).
• Rana deschisa sau sangerarea.
• Umflaturi, roseata sau caldura intr-o zona a picioarelor.
• Durere.
• Decolorarea pielii.
• miros neplacut
• Rana care nu se vindeca dupa 2 saptamani.
• Debutul ulcerului.

Prevenirea ulcerelor

Cea mai buna strategie pentru a preveni complicatiile diabetului, inclusiv ulcerele piciorului, este controlul adecvat al glicemiei printr-o dieta sanatoasa, exercitii fizice regulate si respectarea corecta a tratamentului medicamentos.

In ceea ce priveste ranile, ingrijirea adecvata a picioarelor ajuta la reducerea riscului de ulcer si la asigurarea ingrijirii medicale timpurii atunci cand apar.

Cateva sfaturi pentru ingrijirea adecvata a picioarelor includ:

• Examinati-va zilnic picioarele.
• Spalati-va zilnic picioarele.
• Nu indepartati porumbul sau crustele mici.
• Pastrati-va unghiile ingrijite, dar aveti grija sa nu provocati vanatai.
• Evitati sa mergeti desculti.
• Purtati intotdeauna sosete curate.
• Nu fuma.
• Nu purtati incaltaminte stransa sau incomoda.
• Purtati pantofi speciali pentru diabetici.

Tratamentul ulcerelor

Fiecare ulcer de la picioarele pacientilor cu diabet trebuie monitorizat cu atentie.

Ulcerelor neinfectate ar trebui sa li se elimine intotdeauna orice tip de tesut mort, un proces numit debridare. In ulcerele 1A, debridarea se poate face cu unguente specifice si pansamente adecvate. Ulcerele clasificate ca 2A sau 3A trebuie tratate cu debridare chirurgicala pentru a elimina tesutul necrotic, pentru a reduce riscul de infectie a plagii.

Ulcerele cu semne de infectie (1B, 2B si 3B) pe langa dezbridare trebuie tratate cu antibiotice orale.

Pacientii care au un ulcer infectat si semne de ischemie sunt candidati la amputarea degetului de la picior sau a unei parti a piciorului, in functie de localizarea si amploarea leziunii.

Referinte

• Ghidul IWGDF privind prevenirea ulcerelor piciorului la pacientii cu risc cu diabet – Cercetari si recenzii privind diabetul / metabolismul.
• Diagnosticul si gestionarea complicatiilor piciorului diabetic – American Diabetes Association.
• Recomandari de practica clinica IDF pe piciorul diabetic 2017 – Federatia Internationala a Diabetului (IDF).
• Evaluarea piciorului diabetic – UpToDate.
• Manifestari clinice, diagnostic si gestionarea infectiilor diabetice ale extremitatilor inferioare – UpToDate.
• Gestionarea ulcerelor piciorului diabetic – UpToDate.
• Screening pentru polineuropatia diabetica – UpToDate.
• Weintraub AC si colab. Manifestari clinice, diagnostic si gestionarea infectiilor diabetice ale extremitatilor inferioare.